Een uitgebreid onderzoek aanvragen?

1 Gegevens cliënt
Aanhef
Naam en voorletters*
Geboortedatum*
Straat en huisnummer*
Postcode en woonplaats*
Telefoon*
Telefoon 2e nummer
E-mail
Is een tolk nodig?(€175 per gesprek)
Let op: alle Psyon rapportages worden in het Nederlands opgesteld. Indien u dit aangeeft kan de rapportage tegen extra kosten worden vertaald.
Welke taal?*

2 Gegevens aanvrager
Aanhef
Naam en voorletters*
Functie*
Organisatie*
Adres of postbus*
Postcode en vestigingsplaats*
Uw kenmerk*
Kenmerk wordt o.a. gebruikt bij email communicatie
Telefoon*
E-mail*
Indien u géén arts bent dan kunt u hieronder de gegevens invoeren van de bedrijfsarts of medisch adviseur waarnaar wij de medisch rapportage kunnen sturen. Er is in dat geval sprake van een ‘afwijkend rapportageadres’.
Afwijkend rapportageadres?
Aanhef
Naam en voorletters*
Functie
Organisatie
Adres of postbus*
Postcode en plaats*
Telefoon*
E-mail*

3 Gevraagd onderzoek
*
- Psychiatrisch Onderzoek Werk (bij verzuim < 6 maanden) Geschikt bij verzuim korter dan 6 maanden. Bij verzuim langer dan 6 maanden adviseren wij om een psychiatrische expertise aan te vragen.
- Psychiatrische expertise
- Bij verzuim en arbeidsongeschiktheid
- Als second opinion
- Bij beoordeling toerekenbaarheid
- Bij letselschade
- Neuropsychologisch onderzoek
- Nederlands Let op: voor een neuropsychologisch onderzoek in het Nederlands dient betrokkene een taalvaardigheid van minimaal basisschoolniveau te hebben. Twijfelt u hierover? Kiest u dan voor een NPO voor anderstaligen.
- Voor anderstaligen & analfabeten
- Intelligentieonderzoek
- Nederlands
- Voor anderstaligen & analfabeten
- Persoonlijkheidsonderzoek Ter uitsluiting van comorbiditeit wordt geadviseerd dit onderzoek te combineren met een Psychiatrisch Onderzoek Werk of psychiatrische expertise
- Autisme onderzoek Ter uitsluiting van comorbiditeit wordt geadviseerd dit onderzoek te combineren met een Psychiatrisch Onderzoek Werk of psychiatrische expertise
- ADHD/ADD onderzoek Ter uitsluiting van comorbiditeit wordt geadviseerd dit onderzoek te combineren met een Psychiatrisch Onderzoek Werk of psychiatrische expertise
- Bij verzuim en arbeidsongeschiktheid
- Als second opinion
- Bij letselschade
- Aanvullend (verzekeringsgeneeskundig) belastbaarheidsonderzoek Alleen in combinatie met 1 of meer van de bovenstaande diensten.
- Anders
Anders namelijk*
Datum eerste ziektedag?*

4 Aanvullende informatie
Functie betrokkene
Is er sprake van verzuim?
Is sprake van een wettelijke regeling?
Relevante medische gegevens
Is er sprake van een verschil van inzicht tav benutbare mogelijkheden?
Kunt u dit kort toelichten?
Vraagstelling*
Risico op agressief gedrag
Voeg bestand(en) toe (optioneel) - maximaal 10MB
Sleep bestanden hierheen of
Problemen met het uploaden van grote bestanden? Gebruik dan deze link: Psyon.nl/uploaden/
Functie betrokkene
Is sprake van een wettelijke regeling?
Relevante medische gegevens
Is er sprake van een verschil van inzicht tav benutbare mogelijkheden?
Kunt u dit kort toelichten?
Vraagstelling*
Vraag 1: Wat zijn uw diagnostische bevindingen? Ziet u herstel belemmerende factoren? Vraag 2: Vindt u aanwijzingen voor functionele beperkingen voortkomend uit ziekte of gebrek? Vraag 3: Is sprake van een adequate behandeling van klachten en beperkingen? Heeft u behandelsuggesties? Vraag 4: Hoe acht u de prognose?
Risico op agressief gedrag
Voeg bestand(en) toe (optioneel) - maximaal 10MB
Sleep bestanden hierheen of
Problemen met het uploaden van grote bestanden? Gebruik dan deze link: Psyon.nl/uploaden/

5 Factuur adres
Conform gegevens aanvrager
Aanhef
Naam en voorletters*
Functie*
Organisatie/bedrijfsnaam
Telefoonnummer
E-mail*
Factuuradres of postbus*
Postcode en vestigingsplaats*
Kostenplaats/kenmerk factuur
Offerte
Let op: Psyon veronderstelt dat u, als aanvrager, van de te factureren partij akkoord heeft verkregen voor de kosten van aangevraagde onderzoeken. Indien u hiervoor een offerte behoeft, kies Ja. Bij een offerte-aanvraag wordt betrokkene pas ingepland nadat schriftelijk akkoord op de offerte is verkregen.
Datum
Overige opmerkingen

6 Verzenden
*
- Ik heb alle gegevens naar waarheid ingevuld en geef Psyon hiermee opdracht tot het uitvoeren van het aangegeven onderzoek. Ik ga daarmee akkoord met de algemene voorwaarden en de inhoud van Psyon's privacyverklaring zoals gedeponeerd bij de KvK Amsterdam onder nummer 54126231.
- Ik wil op de hoogte gehouden worden van het geaccrediteerde onderwijsaanbod van Psyon, nieuwe diensten en eventuele wijzigingen aan bestaande diensten. Ik geef Psyon toestemming om mijn email adres voor dit doel op te slaan.
Waarvan kent u Psyon?
*

Psyon aanvraagformulier