Dit formulier wordt verstuurd met een veilige verbinding. 1 Gegevens cliënt2 Gegevens aanvrager3 Gevraagd onderzoek4 Aanvullende informatie5 Factuur adres6 Aanvraag verzenden 1 Gegevens cliëntAanhefDhr.Mw.Naam en voorletters*Geboortedatum*Straat en huisnummer*Postcode en woonplaats*Telefoon*Telefoon 2e nummerE-mail Is een tolk nodig?(€195 per gesprek)NeeJaLet op: alle Psyon rapportages worden in het Nederlands opgesteld. Indien u dit aangeeft kan de rapportage tegen extra kosten worden vertaald. Welke taal?* 2 Gegevens aanvragerAanhefDhr.Mw.Naam en voorletters*Functie*Organisatie*Adres of postbus*Postcode en vestigingsplaats*Uw kenmerk*Kenmerk wordt o.a. gebruikt bij email communicatieTelefoon*E-mail* Indien u géén arts bent dan kunt u de medische rapportage niet zelf ontvangen. Vult u dan hieronder de gegevens in van de bedrijfsarts of medisch adviseur waarnaar wij de medisch rapportage kunnen sturen. Er is in dat geval sprake van een ‘afwijkend rapportageadres’.Afwijkend rapportageadres?*Maak uw keuzeNeeJaAanhefDhr.Mw.Naam en voorletters*FunctieOrganisatieAdres of postbus*Postcode en plaats*Telefoon*E-mail* Wilt u dat ook een case-manager, medisch secretariaat of bijvoorbeeld team ondersteuner op de hoogte wordt gesteld van de voortgang van de rapportage?Extra updates over de voortgang van de rapportageNeeJaAanhefDhr.Mw.Naam en voorletters*FunctieOrganisatieAdres of postbus*Postcode en plaats*Telefoon*E-mail* 3 Gevraagd onderzoek* Psychiatrisch Onderzoek Werk (bij verzuim < 6 maanden) Geschikt bij verzuim korter dan 6 maanden. Bij verzuim langer dan 6 maanden adviseren wij om een psychiatrische expertise aan te vragen. Psychiatrische expertise Bij verzuim en arbeidsongeschiktheid Als second opinion Bij beoordeling toerekenbaarheid Bij letselschade Neuropsychologisch onderzoek Nederlands Let op: voor een neuropsychologisch onderzoek in het Nederlands dient betrokkene een taalvaardigheid van minimaal basisschoolniveau te hebben. Twijfelt u hierover? Kiest u dan voor een NPO voor anderstaligen. Voor anderstaligen & analfabeten Intelligentieonderzoek Nederlands Voor anderstaligen & analfabeten Persoonlijkheidsonderzoek Ter uitsluiting van comorbiditeit wordt geadviseerd dit onderzoek te combineren met een Psychiatrisch Onderzoek Werk of psychiatrische expertise Autisme onderzoek Ter uitsluiting van comorbiditeit wordt geadviseerd dit onderzoek te combineren met een Psychiatrisch Onderzoek Werk of psychiatrische expertise ADHD/ADD onderzoek Ter uitsluiting van comorbiditeit wordt geadviseerd dit onderzoek te combineren met een Psychiatrisch Onderzoek Werk of psychiatrische expertise Neurologisch Onderzoek Werk (bij verzuim < 6 maanden) Geschikt bij verzuim korter dan 6 maanden. Bij verzuim langer dan 6 maanden adviseren wij om een neurologische expertise aan te vragen. Neurologische expertise Bij verzuim en arbeidsongeschiktheid Als second opinion Bij letselschade Orthopedisch Onderzoek Werk (bij verzuim < 6 maanden) Geschikt bij verzuim korter dan 6 maanden. Bij verzuim langer dan 6 maanden adviseren wij om een orthopedische expertise aan te vragen. Orthopedische expertise Bij verzuim en arbeidsongeschiktheid Als second opinion Bij letselschade Aanvullend (verzekeringsgeneeskundig) belastbaarheidsonderzoek Alleen in combinatie met 1 of meer van de bovenstaande diensten. Anders Anders namelijk*Datum eerste ziektedag? (Psychiatrisch onderzoek werk)* Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ Datum eerste ziektedag? (Neurologisch onderzoek werk)* Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ Datum eerste ziektedag? (Orthopedisch onderzoek werk)* Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ 4 Aanvullende informatieFunctie betrokkeneIs er sprake van verzuim?NeeJaIs sprake van een wettelijke regeling?NeeJaRelevante medische gegevensIs er sprake van een verschil van inzicht tav benutbare mogelijkheden?NeeJaKunt u dit kort toelichten?Vraagstelling*Vraagstelling*Vraag 1: Wat zijn uw diagnostische bevindingen? Ziet u herstel belemmerende factoren? Vraag 2: Vindt u aanwijzingen voor functionele beperkingen voortkomend uit ziekte of gebrek? Vraag 3: Is sprake van een adequate behandeling van klachten en beperkingen? Heeft u behandelsuggesties? Vraag 4: Hoe acht u de prognose?Risico op agressief gedragNeeJaTwijfelToelichting - Risico op agressief gedrag*Voeg bestand(en) toe (optioneel) - maximaal 10MB Sleep bestanden hierheen of Problemen met het uploaden van grote bestanden? Gebruik dan deze link: Psyon.nl/uploaden/ 5 Factuur adresConform gegevens aanvragerJaNeeAanhefDhr.Mw.Naam en voorletters*Functie*Organisatie/bedrijfsnaamTelefoonnummerE-mail* Factuuradres of postbus*Postcode en vestigingsplaats*Kostenplaats/kenmerk factuurOfferteNeeJaLet op: Psyon veronderstelt dat u, als aanvrager, van de te factureren partij akkoord heeft verkregen voor de kosten van aangevraagde onderzoeken. Indien u hiervoor een offerte behoeft, kies Ja. Bij een offerte-aanvraag wordt betrokkene pas ingepland nadat schriftelijk akkoord op de offerte is verkregen.DatumOverige opmerkingen 6 Verzenden* Ik heb alle gegevens naar waarheid ingevuld en geef Psyon hiermee opdracht tot het uitvoeren van het aangegeven onderzoek. Ik ga daarmee akkoord met de algemene voorwaarden en de inhoud van Psyon's privacyverklaring zoals gedeponeerd bij de KvK Amsterdam onder nummer 54126231. Ik wil op de hoogte gehouden worden van het geaccrediteerde onderwijsaanbod van Psyon, nieuwe diensten en eventuele wijzigingen aan bestaande diensten. Ik geef Psyon toestemming om mijn email adres voor dit doel op te slaan. Waarvan kent u Psyon?Maak uw keuzeFlyer in vakbladEerdere aanvraagZoeken op GoogleGoogle advertentieLinkedIn advertentieAangeraden door collega. namelijk:Onderwijs, namelijk:Anders, namelijk:* Dit iframe bevat de vereiste logica om Ajax aangedreven Gravity Forms te verwerken. Contact 088 600 3131 info@psyon.nl Bekijk vestigingen Download Psyon Dienstenoverzicht En blijf op de hoogte van nieuwe ontwikkelingen Naam en Achternaam*Functietitel*Functie *BedrijfsartsVerzekeringsartsMedisch adviseurCasemanagerArbeidsdeskundigeRe-integratiemanagerInterventiemanagerAndersFunctietitel*E-mail* Dit iframe bevat de vereiste logica om Ajax aangedreven Gravity Forms te verwerken.