Burn-out en de dwangmatige persoonlijkheid

Inleiding

Mevrouw A. is een 35-jarige vrouw, werkzaam als apothekersassistente. Sinds een half jaar heeft zij in toenemende mate last van slecht slapen, vermoeidheid, geëmotioneerd zijn en veel piekeren. Mevrouw A. beschrijft zichzelf als iemand die erg perfectionistisch en kritisch is, zowel naar zichzelf als naar haar collega’s. Ze uit dit laatste niet, maar ze stoort zich wel aan haar collega’s en hoe zij bv. omgaan met de bestellingen. Mevrouw A. is vaak als laatste in de apotheek aanwezig om ’s avonds alle nieuwe recepten door te nemen en klaar te zetten voor de volgende dag. Ook voor de leveranciers is zij het aanspreekpunt, omdat zij het overzicht heeft. Ze haalt hier weliswaar voldoening uit, maar merkt ook dat de werkdruk geleidelijk is toegenomen. Overdag werkt ze tijdens lunchpauzes dan ook het liefst door. Ze begint vaker geprikkeld te reageren en foutjes te maken. Dit laatste zorgt ervoor dat ze nog meer aan zichzelf gaat twijfelen. Nadat ze geïrriteerd reageert op een klant, meldt ze zich in overleg met haar leidinggevende ziek en wordt verwezen naar de bedrijfsarts. Deze constateert een burn-out.

Achtergrond burn-out

Volgens recente cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) heeft 17% van de Nederlandse werknemers last van werkgerelateerde psychische vermoeidheid (burn-outklachten) zich uitend in emotionele uitputting en moeheid voor, tijdens en na het werk.(1) Alhoewel niet iedereen met dergelijke klachten zich uiteindelijk ziekmeldt, wordt burnout als een belangrijk maatschappelijk probleem gezien, waar ook  vanuit de overheid aandacht voor is.(2) Vanuit het perspectief van preventie maar ook van behandeling is het belangrijk dat er meer zicht komt op waardoor iemand een burn-out kan krijgen. Hierin spelen naast maatschappelijke ontwikkelingen (zoals een toenemende trend naar flexwerken) zowel werkgerelateerde factoren als persoonskenmerken een belangrijke rol.

De dwangmatige persoonlijkheid en psychiatrische aandoeningen

Mevrouw A. uit bovenstaande casus vertoont duidelijke kenmerken van een dwangmatige persoonlijkheid. De dwangmatige persoonlijkheidsstoornis(a) is de meest voorkomende persoonlijkheidsstoornis(3), zowel in de algemene bevolking (prevalentie 3-8%)(4) als onder poliklinische psychiatrische patiënten (11%).(5,6) De dwangmatige persoonlijkheidsstoorniskomt twee keer zo veel voor bij mannen als bij vrouwen.(4) Hoewel de dwangmatige persoonlijkheidsstoornis dus vaak voorkomt, is het een persoonlijkheidsstoornis die relatief weinig onderzocht is en vaak onderbelicht blijft.(6) Een mogelijke verklaring hiervoor kan zijn dat de kenmerken van de dwangmatige persoonlijkheid vaak als positief ervaren worden, zowel door degene met een dwangmatige persoonlijkheid als door zijn of haar omgeving. Mensen met een dwangmatige persoonlijkheid hebben een bovenmatige behoefte aan controle en ordelijkheid (zie tabel 1 voor de DSM-5 criteria). Dit kan zich uiten in perfectionisme, toewijding aan werk en consciëntieusheid. Deze eigenschappen worden over het algemeen hooggewaardeerd op de werkvloer.(7) Een werknemer met deze eigenschappen zal eerder positief opvallen, een goede beoordeling krijgen en beloond worden met promotie. Wie zit er immers te wachten op een secretaresse die vergeet afspraken goed in de agenda zetten? Op een medewerker die zijn rapport niet bijtijds inlevert? Of op een automonteur die slordig werkt, waardoor een auto snel weer stuk is?

Tabel 1 artikel burn-out en de dwangmatige persoonlijkheid

Door deze externe bekrachtiging is er voor de werknemer zelf dan ook meestal weinig reden om dit als een probleem te zien. Maar hier ligt dus de valkuil. Want wat doe je als de zaken niet gaan zoals je wilt? Mensen met een dwangmatige persoonlijkheid gaan dan vaak datgene doen wat altijd lijkt te hebben gewerkt: nóg meer hun best doen, nóg harder werken, nóg meer controleren. Dit geeft op korte termijn  verbetering, maar op langere termijn, als er niets verandert, is de rek er op een gegeven moment uit. De dwangmatige persoonlijkheidsstoornis is dan ook geassocieerd met een veelheid aan psychiatrische aandoeningen. De grootste overlap is er met de dwangstoornis (obsessieve-compulsieve stoornis, OCS), waar een prevalentie van de dwangmatige persoonlijkheidsstoornis tot wel 47.3% wordt gevonden.(9) Dit kan deels verklaard worden doordat OCS-symptomen en dwangmatige persoonlijkheidstrekken op elkaar kunnen lijken en ook voor patiënten soms moeilijk uit elkaar te trekken zijn. Het is bijvoorbeeld niet altijd duidelijk of veelvuldig schoonmaken en opruimen een vorm van smetvrees is of dat iemand gewoon veel waarde hecht aan een huis dat spic en span is. Belangrijk is vooral ook de grote comorbiditeit met andere psychiatrische stoornissen. Zo is het percentage van mensen met een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis groot bij alcoholafhankelijkheid (31%), paniekstoornis (17%), depressie (14%)(4) en eetstoornissen (11%).(10) In een Finse studie bij werkende mensen (18-64 jaar) met een eerste depressie was de prevalentie van de dwangmatige persoonlijkheidsstoornis zelfs 50% voor mannen en 28% voor vrouwen.(11) Mensen met een dwangmatige persoonlijkheid hebben dus een verhoogd risico op het krijgen van psychiatrische aandoeningen. Het lijkt daarbij aannemelijk dat hoe dwangmatiger iemand is, hoe kwetsbaarder deze persoon is voor het krijgen van psychische klachten. Er is dan sprake van een spectrum met aan de ene kant helemaal geen dwangmatige persoonlijkheidstrekken, oplopend tot een volledige dwangmatige persoonlijkheidsstoornis. Een kanttekening hierbij is dat bepaalde persoonskenmerken uitvergroot kunnen worden ten tijde van stress en weer naar de achtergrond gaan als de stressor verdwijnt.

De dwangmatige persoonlijkheid en burn-out

De relatie tussen burn-out en de dwangmatige persoonlijkheidsstoornis is binnen de psychiatrie ingewikkelder. De voornaamste reden is dat de term ‘burn-out’ in de psychiatrische classificatiesystemen niet voorkomt. Het wordt dan GAVscoop, jaargang 25, nummer 1, april 2021 (27) vaak geclassificeerd als een aanpassingsstoornis.(b) Van een aanpassingsstoornis wordt gesproken als er door een aanwijsbare – meestal psychosociale – stressor een verstoring is van de balans tussen draaglast en draagkracht en bovendien de lijdensdruk ernstiger is dan op basis van de ernst of intensiteit van de stressor verwacht kan worden, wat leidt tot duidelijke beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren. De beschrijving van het criterium lijdensdruk maakt de toepassing ervan in de verzekeringsgeneeskundige praktijk minder bruikbaar.(12) Hoe kun je immers goed inschatten of de lijdensdruk adequaat is of toch ernstiger dan verwacht? Daarbij is het bovendien voor de diagnose aanpassingsstoornis een vereiste dat de klachten niet langer dan zes maanden na het verdwijnen van de stressor mogen aanhouden. De verzekeringsarts of medisch adviseur zal in de praktijk echter vaak geconfronteerd worden met patiënten bij wie de klachten langer aanhouden dan deze termijn. Tenslotte is het zo dat de aanpassingsstoornis binnen de psychiatrie weinig onderzocht wordt en de wetenschappelijke literatuur erover dan ook beperkt is. Zoals eerder genoemd spelen zowel werkgerelateerde als persoonskenmerken een belangrijke rol in het ontwikkelen van een burn-out. Belangrijke werkgerelateerde risicofactoren voor burn-out zijn: weinig controle, weinig rechtvaardigheid en weinig werkzekerheid.(2) Niet geheel toevallig zijn dit ook kenmerken waar iemand met een dwangmatige persoonlijkheid hoog op scoort en dus kwetsbaar is: controlebehoefte, hoge normen en waarden en neiging tot zekerheid (zie ook tabel 1). Daarnaast komt uit onderzoek naar voren dat ook diverse persoonskenmerken samenhangen met burn-out, te weten: overcommitment en, vooral bij jongeren, perfectionisme.(2) Ook dit zijn kenmerken van de dwangmatige persoonlijkheid. Ten aanzien van perfectionisme geldt dat, met name, wanneer dit gepaard gaat met veelvuldig twijfelen over fouten maken en een angst voor een negatieve reactie vanuit de omgeving(13) (zie figuur 1). Geconcludeerd kan dus worden dat er een grote samenhang is tussen de dwangmatige persoonlijkheid en burn-out.

Artikel: burn-out en de dwangmatige persoonlijkheid

Diagnostiek van de dwangmatige persoonlijkheidsstoornis

Er kan bij iemand gesproken worden van een persoonlijkheidsstoornis als er sprake is van een duurzaam, inflexibel patroon van cognities, emoties en gedragingen dat vaak al in de adolescentie aanwezig is en zorgt voor significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren.(8) Dus vooral de aanwezigheid van lijdensdruk en duidelijk disfunctioneren bepaalt of het vanuit het psychiatrisch classificatiesysteem van de DSM een stoornis genoemd wordt. De diagnose dwangmatige persoonlijkheidsstoornis wordt gesteld aan de hand van een (semi-) gestructureerd psychiatrisch interview voor persoonlijkheidsstoornissen, uitgevoerd door een getrainde professional. Veelgebruikt is de SCID-5-PD(14, 15), waarmee tien  persoonlijkheidsstoornissen uit de DSM-5 onderscheiden kunnen worden. Betrouwbare alternatieven zijn de Structured Interview for DSM Personality Disorders (SIDP-IV)(16) en de Five-Factor Obsessive-Compulsive Inventory (FFOCI).(17) Het grote nadeel van dit soort interviews is dat de afname zo’n twee á drie uur kan duren. Derhalve zijn er inmiddels ook verkorte versies ontwikkeld die betrouwbaar genoeg lijken voor adequate diagnostiek, zoals de FFOCI-SF (Five-Factor Obsessive-Compulsive Inventory-Short Form).(18)

Behandeling

Lange tijd werd gedacht dat persoonlijkheidsstoornissen onbehandelbaar waren, maar sinds het baanbrekende onderzoek van Marsha Linehan bij borderline patiënten (1991)(19), weten we dat dit wel mogelijk is. Waar behandelingen bij de borderline persoonlijkheidsstoornis inmiddels veelvuldig onderzocht zijn(20), is de literatuur over behandeling voor een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis beperkter.  Verschillende psychotherapievormen kunnen worden ingezet in behandeling van de dwangmatige persoonlijkheidsstoornis. Positieve resultaten worden gevonden bij zowel psychodynamische psychotherapie als bij cognitieve (gedrags)therapie. Daarnaast zijn ook de resultaten van schematherapie veelbelovend. Deze therapievormen kunnen zowel individueel als in groepsvorm gegeven worden. Daarbij zijn er steeds meer aanwijzingen dat intensievere behandeling (bijvoorbeeld een kortdurende klinische therapie) effectiever is dan een ambulante.(21) Belangrijk in de behandeling is de comorbiditeit van dwangmatige persoonlijkheidsstoornis met andere psychiatrische stoornissen. In principe wordt altijd de primaire stoornis (bijvoorbeeld de depressie of agorafobie) behandeld. De aanwezigheid van een comorbide persoonlijkheidsstoornis, zoals een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis, heeft daarop meestal een negatieve invloed. Zo hebben patiënten, die naast een angst- of paniekstoornis ook een comorbide persoonlijkheidsstoornis hebben, bij aanvang van de behandeling gemiddeld meer klachten dan mensen zonder een persoonlijkheidsstoornis en eindigen ze ook met iets meer restklachten na behandeling.(22) Voor depressie geldt dat, bij mensen die daarnaast ook een persoonlijkheidsstoornis hebben, het langer duurt voordat een behandeleffect optreedt(23) en er minder patiënten volledig herstellen. Daarnaast is er voor deze groep sneller een terugval in depressie, met name bij een comorbide dwangmatige persoonlijkheidsstoornis.(24) Naar het effect van farmacotherapie in de behandeling van de dwangmatige  persoonlijkheidsstoornis is weinig onderzoek gedaan. Wel wordt medicatie regelmatig gegeven bij de comorbide angst- en depressieve stoornissen die vaak voorkomen bij een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis. Dit betreft met name antidepressiva en soms, kortdurend, benzodiazepines. Zoals eerder besproken wordt burn-out in de psychiatrische classificatiesystemen niet gebruikt en wordt het vaak geclassificeerd als een aanpassingsstoornis. In de behandeling voor burnout wordt dan ook bij voorkeur gebruik gemaakt van de protocollaire adviezen van de GGZ-standaard ‘aanpassingsstoornis (inclusief overspanning en burn-out).(12) Deze zorgstandaard gaat uit van een activerende aanpak: de behandeling en begeleiding is activerend, versterkt het probleemoplossend vermogen, is oplossingsgericht en gericht op het herstel van functioneren. De vraag is hierbij wat de invloed van een dwangmatige persoonlijkheid op dit herstelproces kan zijn. Vooralsnog is hier geen onderzoek over bekend. Gelet op het eerdergenoemde, lijkt het aannemelijk dat werknemers met onderliggende dwangmatige persoonlijkheid langer nodig kunnen hebben om te herstellen van een burn-out. Daarom valt het te overwegen om bij diegenen bij wie perfectionisme  met twijfelzucht en angst voor het maken van fouten en beoordeling door anderen op de voorgrond te staan, hier in de behandeling en begeleiding extra aandacht aan te besteden. Zo kunnen de volgende re-integratieadviezen op deze groep nog meer van toepassing zijn: een minder hoge werkdruk, waarbij rekening gehouden wordt met een beperking van werktaken, minder deadlines en verantwoordelijkheden.

Conclusie

Burn-out treedt vaker op bij mensen bij wie onderliggend sprake blijkt te zijn van een dwangmatige persoonlijkheid. Deze dwangmatigheid blijft vaak onderbelicht, maar maakt iemand kwetsbaar voor het krijgen en houden van psychische klachten. Het is daarom belangrijk om meer zicht te krijgen op wie risico loopt en bij wie extra begeleiding noodzakelijk is. Mogelijk dat screenende vragenlijsten waarin naar perfectionisme (zoals de Vragenlijst ArbeidsReïntegratie, VAR)(25) of andere kenmerken van de dwangmatige persoonlijkheid gekeken wordt, hierin kunnen ondersteunen. Er is echter meer onderzoek nodig voor de ontwikkeling en verbetering van dit soort instrumenten. Daarnaast is het aan te bevelen om de specifieke re-integratie van deze groep verder uit te werken en te verbeteren.

Voetnoot

a Gemakshalve worden dwangmatige persoonlijkheid en dwangmatige persoonlijkheidsstoornis beschouwd als hetzelfde. De diagnose persoonlijkheidsstoornis is echter een psychiatrische diagnose, die pas gesteld kan worden na uitgebreid onderzoek. Er wordt ook wel gesproken van dwangmatige persoonlijkheidstrekken als een of meerdere van de kenmerken uit tabel 1 aanwezig zijn. Zie de paragraaf ‘Diagnostiek van de dwangmatige persoonlijkheidsstoornis’ voor toelichting. In de vorige versie van de DSM, de DSM-IV, werd nog gesproken van de obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis (OCPS). Deze term wordt in de psychiatrie ook nog wel gebruikt.

Referenties

1. https://www.cbs.nl/nl-nl/maatwerk/2020/16/werkgerelateerde-psychische-vermoeidheid-werknemers-2019
2. Houtman, I., Kraan, K., & Venema, A. (2019). Oorzaken, gevolgen en risicogroepen van burn-out | Tussenrapportage. Rapportage voor Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid.
3. Volkert, J., Gablonski, T. C., & Rabung, S. (2018). Prevalence of personality disorders in the general adult population in Western countries: Systematic review and meta-analysis. British Journal of Psychiatry, 213(6), 709–715. https://doi.org/10.1192/bjp.2018.202
4. Diedrich, A., & Voderholzer, U. (2015). Obsessive–Compulsive Personality Disorder: a Current Review. Current Psychiatry Reports, 17(2). https://doi.org/10.1007/s11920-014-0547-8
5. Andrea, H., & Verheul, R. (2009). Categoriale classificatie, epidemiologie en comorbiditeit. In E. H. M. Eurelings-Bontekoe, R. Verheul, & W. Snellen (Eds.), Handboek persoonlijkheidspathologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
6. Atroszko, P. A., Demetrovics, Z., & Griffiths, M. D. (2020). Work addiction, obsessive-compulsive personality disorder, burn-out, and global burden of disease: Implications from the ICD-11. International Journal of Environmental Research and Public Health, 17(2). https://doi.org/10.3390/ijerph17020660
7. Chamberlain, S. R., & Grant, J. E. (2020). Positive Aspects of OCPD. In J. E. Grant, A. Pinto, & S. R. Chamberlain (Eds.), Obsessive-compulsive personality disorder (pp. 233–243). Washington, DC: American Psychiatric Association Publishing.
8. Beknopt overzicht van de criteria (DSM-5). Nederlandse vertaling van de Desk Reference to the Diagnostic Criteria from DSM-5. (2014). Amsterdam: Boom Uitgevers.
9. Starcevic, V., & Brakoulias, V. (2014). New diagnostic perspectives on obsessive-compulsive personality disorder and its links with other conditions. Current Opinion in Psychiatry, 27(1), 62–67. https://doi.org/10.1097/YCO.0000000000000030
10. Friborg, O., Martinussen, M., Kaiser, S., øvergård, K. T., Martinsen, E. W., Schmierer, P., & Rosenvinge, J. H. (2014). Personality disorders in eating disorder not otherwise specified and binge eating disorder: A meta-analysis of comorbidity studies. Journal of Nervous and Mental Disease, 202(2), 119–125. https://doi.org/10.1097/NMD.0000000000000080
11. Raiskila, T., Sequeiros, S. B., Kiuttu, J., Kauhanen, M. L., Läksy, K., Rissanen, P., … Joukamaa, M. (2013). Obsessivecompulsive personality disorder is common among occupational health care clients with depression. Journal of Occupational and Environmental Medicine, 55(2), 168–171. https://doi.org/10.1097/JOM.0b013e3182717e6d
12. https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/aanpassingsstoornis-incl-overspanning-en-burn-out/
13. Hill, A. P., & Curran, T. (2016). Multidimensional Perfectionism and Burnout: A Meta-Analysis. Personality and Social Psychology Review, 20(3), 269–288. https://doi.org/10.1177/1088868315596286
14. Janardhan Reddy, Y. C. (2020). Diagnosis and Clinical Features of OCPD. In J. E. Grant, A. Pinto, & S. R. Chamberlain (Eds.), Obsessive-compulsive personality disorder (pp. 27–48). Washington, DC: American Psychiatric Association Publishing.
15. First, M., Williams, J., Benjamin, L., & et al. (2015). User’s Guide for the Structured Clinical Interview for DSM-5 Personality Disorders (SCID-5 PD). Arlington, VA: American Psychiatric Association.
16. De Jong, C., Derks, F., Van Oel, C., & Rinne, T. (1996). SIDP-IV: Gestructureerd interview voor de DSM-IV persoonlijkheidsstoornissen. Sint Oedenrode: Stichting Verslavingszorg Oost Brabant.
17. Samuel, D. B., Riddell, A. D. B., Lynam, D. R., Miller, J. D., & Widiger, T. (2012). A five-factor measure of obsessivecompulsive personality traits. Journal of Personality Assessment, 94(5), 456–465. https://doi.org/10.1080/00223891.2012.677885
18. Griffin, S. A., Suzuki, T., Lynam, D. R., Crego, C., Widiger, T. A., Miller, J. D., & Samuel, D. B. (2018). Development and Examination of the Five-Factor Obsessive-Compulsive Inventory–Short Form. Assessment, 25(1), 56–68. https://doi.org/10.1177/1073191116643818
19. Linehan, M. M., Armstrong, H. E., Suarez, A., Allmon, D., & Heard, H. L. (1991). Cognitive-Behavioral Treatment of Chronically Parasuicidal Borderline Patients. Archives of General Psychiatry, 48(12), 1060–1064. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1991.01810360024003
20. Cristea, I. A., Gentili, C., Cotet, C. D., Palomba, D., Barbui, C., & Cuijpers, P. (2017). Efficacy of psychotherapies for borderline personality disorder: A systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry, 74(4), 319–328. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2016.4287
21. Hutsebaut, J., Willemsen, E. M. C., & Van, H. L. (2019). Tijd voor cluster C-persoonlijkheidsstoornissen: state of the art. Tijdschrift Voor Psychiatrie, 61(5), 297.
22. Dreessen, L., Arntz, A., Luttels, C., & Sallaerts, S. (1994). Personality disorders do not influence the results of cognitive GAVscoop, jaargang 25, nummer 1, april 2021 30

Door: A.E. Schröder, psychiater, Amsterdam UMC/GG ZinGeest, polikliniek depressie, Amsterdam, Psyon, Amsterdam
Dit artikel kwam tot stand met medewerking van collega’s van Psyon:
Wouter de Lange, psychiater, Dr. Peter Remijnse, psychiater, Ashraf Mirza, medisch adviseur
Gepubliceerd in GAVscoop – editie april 2021

Onderzoek aanvragen

  • Locaties in heel Nederland
  • Meer dan 12 jaar ervaring

Download Psyon
Dienstenoverzicht

En blijf op de hoogte van nieuwe ontwikkelingen