Artikel: Depressie, een concept met functionele beperkingen

Pessimist in business

Inleiding

Depressie vormt een derde van de oorzaken van psychische arbeidsongeschiktheid, hetgeen niet verwonderlijk is aangezien de aandoening een jaarprevalentie van 7,4% kent. Aangezien depressieve gevoelens bij iedereen voorkomen en betekenis hebben in een gezond mentaal functioneren, is depressie als stoornis niet gemakkelijk af te grenzen van normale gevoelens. Het onderscheid met ‘normale’ somberheid wordt binnen de DSM-5 onder meer vormgegeven door een tijdscriterium te stellen. Er is sprake van een depressieve stoornis wanneer een bedrukte of sombere stemming en/of anhedonie minimaal 2 weken het grootste deel van de tijd aanwezig is. De andere criteria (slaap-, eet-, cognitieve en psychomotore symptomen, suïcidaliteit, moeheid, zelfdevaluerende cognities) zijn hiervan afgeleid of relatief non-specifiek.

Depressie is geen harde medische ziekte zoals bijvoorbeeld schildklierlijden maar een cluster van symptomen die samen een syndroom vormen en waarover consensus werd bereikt. De definitie hiervan is derhalve niet een door de natuur gedefinieerde entiteit, maar door afspraak tot stand gekomen.

In dit artikel bepleiten wij de relativiteit van het concept depressie als louter een breinziekte, en beschrijven wij de hieruit voortvloeiende risico’s maar ook de kansen bij het beoordelen van de arbeids(on)geschiktheid. Dit artikel gaat niet over depressies die voorkomen in het kader van een bipolaire stoornis.

Verschil met aandoeningen met een objectiveerbaar substraat

Al in 1961 werd er door Foucault op gewezen dat de medische wereld eerder haar eigen object in het leven roept dan een onderliggende realiteit identificeert. Het gevaar dat de wetenschap vervolgens alles in het werk stelt om het bestaansrecht van dit object te rechtvaardigen – maar hierin faalt- geldt zeker voor de diagnose depressie. Het labelen van depressie als medische ziekte kan, als dit niet met de nodige kanttekeningen wordt gedaan, de aandacht wegtrekken van de betekenis van depressieve klachten binnen een individueel mentaal functioneren. Dat zou spijtig zijn want dit laatste is nu net de bedoeling van ons gevoelsleven.

Een voorbeeld ter illustratie: de heer G., eigenaar van een groentewinkel, wordt depressief wanneer hij mantelzorg moet verlenen aan zijn zieke vader. Dit leidt ertoe dat hij een periode werkweken maakt van zeventig tot tachtig uur maar uiteindelijk volledig uitvalt. De achterliggende betekenisvolle dynamiek is dat hij neigt tot grote controlebehoefte waardoor hij niet kan delegeren en zijn gevoelens zodanig onder controle houdt dat hij zijn grenzen niet aanvoelt. Hierdoor geeft hij zijn psychische ongenoegen niet de betekenis dat hij dringend meer ruimte voor zichzelf moet maken. Het psychische signaal verandert in een symptoom. Deze dynamiek past bij het kenmerkende aspect van een depressie, namelijk dat die zich afspeelt in dialoog met de omgeving.

Biologisering van depressie

Vanaf de jaren zestig van de vorige eeuw zijn wetenschappers naarstig op zoek naar neurobiologische markers van depressie. Dit begon na het succes van het gebruik van de monoaminerge neurotransmitter dopamine bij parkinsonpatiënten tien jaar eerder. De hierop gelijkende neurotransmitter serotonine werd een kandidaat voor betrokkenheid bij het ontstaan van depressies toen verschillende case reports verschenen over de depressogene effecten van het antihypertensivum reserpine dat serotonine–depleterende eigenschappen heeft. In de daaropvolgende decennia werden opeenvolgende methodes gebruikt om de serotoninehypothese te bevestigen –maar zonder overtuigend resultaat.

Gelijktijdig met de teloorgang van de serotoninehypothese ontstond discussie over de werkzaamheid van antidepressiva die alle aangrijpen op het serotoninesysteem. In een meta-analyse werden alle admissie–studies van de zes in de Verenigde Staten meest voorgeschreven serotonine specifieke reuptake inhibitors (SSRI’s) samengevoegd. Deze studie toonde aan dat bijna 90% van de werking van SSRI’s wordt geëvenaard door placebo. Daarbovenop werd door de Nederlandse arts-epidemioloog Bijl gewezen op het ontbreken van bijwerkingen bij inname van een placebo terwijl een SSRI duidelijke bijwerkingen heeft. Mogelijk geven SSRI’s daarom een sterker placebo effect. Deze hypothese werd bevestigd in studies die als placebo atropine gebruikten (bijwerking: droge slijmvliezen) waarbij tot achtennegentig procent van het effect van een SSRI werd geëvenaard.

Gevolgen van medicalisering van depressieve klachten

Een potentieel gevaar bij iedere depressie is dat bijkomend ziektegedrag, zoals het loslaten van sociale rollen en inactiviteit, gelegitimeerd wordt. Dit pakt nadelig uit voor de prognose. Het gevoel van eigenwaarde, dat immers zo onder druk staat bij depressieve patiënten, hangt bovendien nauw samen met het functioneren in arbeid. Het interpreteren van depressieve klachten als louter ziekteverschijnselen vergroot de afstand tot het focussen op de betekenis van negatieve gevoelens. Deze negatieve emoties hebben (zoals we eerder zagen) juist een signaalfunctie en kunnen de patiënt de richting wijzen naar gezonde actie. Het negeren van deze signaalfunctie kan daardoor bijdragen aan het ontstaan van chroniciteit. Dit is van groot belang want van alle depressies wordt twintig procent chronisch terwijl vijftig procent binnen zes maanden geheel in remissie is. Het begrijpen van de betekenis van depressieve verschijnselen is dus van belang voor het kiezen van goedgerichte interventies aangezien de prognose relatief snel van goed naar slecht verschuift.

Wat zeggen de richtlijnen?

Daar valt veel positiefs in op te merken. In de meest recente richtlijn depressie van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVVP) uit 2013 worden de effecten van antidepressiva genuanceerd en is er een tendens tot samenwerking tussen betrokken hulpverleners uit de GGZ en bedrijfs- en verzekeringsartsen. De richtlijn beoogt dan ook multidisciplinair toepasbaar te zijn. Mede daarom werd bij het opstellen daarvan aansluiting gezocht bij de relevante richtlijnen van de NVVG, de NVAB en gebruik gemaakt van de expertise van verschillende artsen voor arbeid en gezondheid.

Gezien bovenstaande bevindingen ten aanzien van het concept depressie is dit goed nieuws. Immers, het betrekken van bedrijfs- en verzekeringsartsen doet recht aan het communicatieve aspect van depressieve klachten met de (arbeids)omgeving. Zo geldt activering binnen de richtlijn inmiddels als een van de drie basisinterventies en krijgt arbeidsreïntegratie daarbij veel aandacht. Dat is dus al een heel ander advies dan bij vele andere ziektes geldt. De richtlijn geeft verder informatie over welke beperkingen bij depressie te verwachten zijn evenals dat symptomen en beperkingen niet altijd één-op-één gerelateerd zijn. In dit kader is ook van belang te beseffen dat depressieve patiënten vanuit negatieve cognities hun kunnen en mogelijkheden vaak te laag inschatten.

Overigens dient men hier niet in door te schieten; er wordt ook genoemd dat behandeling uitsluitend gericht op re-integratie bij depressieve patiënten niet effectief is.

Adviezen voor de praktijk

Juist voor de verzekeringsarts is het zinvol om de diagnose depressie (mede) als een betekenisgevende reactie op omstandigheden –zowel vanuit de binnenwereld van de patiënt/verzekerde als vanuit de externe realiteit- te benaderen. Anders gezegd: depressieve klachten zijn vaak te beschouwen als de resultante van een zekere kwetsbaarheid (persoonlijkheidskenmerken) en psychosociale stressoren. Het eenzijdig benaderen van de depressieve verzekerde als geveld door een hersenziekte, zal weinig opleveren en negeert ook de rol en het belang van de verzekeringsarts in dit verband. Zoals boven aangegeven geeft de nieuwe richtlijn hier dus duidelijke handvatten voor.

Terugkomend op onze casus. Aannemelijk is dat betrokkene baat zal hebben bij enig inzicht in wat hem depressief maakt, namelijk zijn angst voor controleverlies. Een psycholoog of psychiater kan hierbij behulpzaam zijn, bijvoorbeeld door het aanleren van nieuwe coping vaardigheden. Het is daarbij wel van belang om bewust te zijn dat een dergelijke behandeling ook kan leiden tot het introduceren en bekrachtigen van ziektegedrag en vermijdingsgedrag. Een lopende psychiatrische of psychologische behandeling hoeft in veel gevallen een geleidelijke reïntegratie echter geenszins in de weg te staan. Zicht op de ernst van de klachten –vooral hoe deze zich verhouden tot functionele beperkingen en benutbare mogelijkheden– is hierbij van belang. Juist ook bij depressieve klachten luistert dit nauw, omdat depressieve cognities sterk geassocieerd zijn met vermijdingsgedrag. De bedrijfs- of verzekeringsarts speelt binnen de beoordeling en bewaking van dit proces dan ook een essentiële rol. Dit geldt evenzeer voor praktische adviezen, steun en begeleiding gericht op de werksituatie. De ervaring leert immers dat aandacht voor reïntegratie en werk gerelateerde aspecten vaak niet tot de voornaamste prioriteiten behoren van behandelaren, maar voor het ziektebeloop en de prognose heel belangrijk zijn.

Concluderend: met het in de afgelopen jaren verschijnen van richtlijnen die de status van depressie als (louter) breinziekte relativeren, krijgen sociale interventies de ruimte om hun waarde te bewijzen. U als bedrijfs- en verzekeringsartsen kunt minstens zoveel bijdragen als medicatie.

Door psychiaters Sascha Russo, Peter Remijnse, Wouter de Lange – Psyon
Gepubliceerd in GAVscoop – editie juni 2017

Onderzoek aanvragen

  • Locaties in heel Nederland
  • Korte doorlooptijden

Download Psyon
Dienstenoverzicht

En blijf op de hoogte van nieuwe ontwikkelingen